Kalite Yönetim Sistemi

KALÄ°TE YÖNETÄ°M SÄ°STEMÄ°

Amacımız; Hastanemizden direkt veya dolaylı yoldan hizmet alan hastalarımızın ve çalışanlarımızın beklentilerine yoÄŸunlaÅŸarak, tüm alanlarda kaliteyi saÄŸlama, kalite standartları oluÅŸturma, süreçlerin sürekli geliÅŸtirilmesi ve iyileÅŸtirmenin saÄŸlanmasıdır.

Böylelikle Savurganlığı önleyerek, verimliliÄŸi ve kaliteyi arttırarak, ÅŸikayetleri ortadan kaldırmayı, maliyetleri azaltarak eldeki kaynakların optimum kullanımını saÄŸlamayı, iÅŸlem zamanını kısaltmayı ve geliÅŸmelerin sürekli izlenerek kurumsal faaliyetlere aktarılmasını hedefliyoruz. 

• TASLAK ULUSAL HASTA KAN YÖNETÄ°MÄ° REHBERLERÄ°

          https://hastakanyonetimi.saglik.gov.tr/Content/ListIndex/?id=28 

          Linkten kan yönetim rehberine ulaşım saÄŸlanmaktadır.

Temel Ä°ÅŸ ve Sorumluluklar

1. SaÄŸlıkta Kalite Standartları çerçevesinde yürütülen çalışmaları koordine etmek
2. Kalite dokümanlarını hazırlamak. Daima güncel kalmasını saÄŸlamak. Bu dokümanlar çerçevesinde çalışmaları planlamak ve yürütmek
3. SaÄŸlıkta kalite standartlarının uygulanmasını deÄŸerlendirmek amacıyla öz deÄŸerlendirmeyi planlamak, yürütmek ve yönetmek
4. Hasta ve çalışan anketleri yaparak analiz etmek. GerektiÄŸinde düzeltici önleyici faaliyette bulunmak ve takip etmek.
5. Komite toplantılarına katılmak. Alınan karaların uygulanıp uygulanmadığını gözlemlemek
6. Kurumun performans ve kalite hedeflerini belirlemek, bu hedeflerin gerçekleÅŸtirilmesi için gerekli çalışmaları planlamak, organize etmek, izlemek ve deÄŸerlendirmek
7. Kurumdaki mevcut sorunları tespit etmek, öncelik sırasına koymak ve bu doÄŸrultuda süreç iyileÅŸtirme çalışmaları yapmak ve yapılmasını saÄŸlamak
8. EÄŸitim ihtiyaçlarını belirlemek, planlamak ve bu eÄŸitimlerin alınmasını saÄŸlamak.
9. OlaÄŸan Kalite toplantılarının öncesinde veya gerektiÄŸi zaman üst yönetime Kalite Yönetim Sistemi ve istenen konularda performans raporu vermek
10. Ä°stenmeyen Olay Bildirim sistemi ,Risk Yönetimi ve Kalite Göstergelerine iliÅŸkin süreçleri yönetmek                                                                              

KOMÄ°TELERÄ°N YAPILANMASI ve KOMÄ°TE Ä°ÅžLEYÄ°Åž REHBERÄ° 

1. HASTA GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ°
2. ÇALIÅžAN SAÄžLIÄžI VE GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ°
3. Ä°Åž SAÄžLIÄžI GÜVENLİĞİ KURULU
4. EĞİTİM KOMİTESİ
5. TESÄ°S GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ°
6. ENFEKSÄ°YON KONTROL KOMÄ°TESÄ°
7. TRANSFÜZYON KOMÄ°TESÄ°

HASTA GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ° 

Görev Yetki ve Sorumlulukları

1. Hastaların doğru kimliklendirilmesi
2. Çalışanlar arasında etkili iletiÅŸim ortamının saÄŸlanması
3. Ä°laç güvenliÄŸinin saÄŸlanması
4. Transfüzyon güvenliÄŸinin saÄŸlanması
5. Radyasyon güvenliÄŸinin saÄŸlanması
6. DüÅŸmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
7. Güvenli cerrahi uygulamalarının saÄŸlanması
8. Tıbbi cihaz güvenliÄŸinin saÄŸlanması
9. Hasta mahremiyetinin sağlanması
10. Hastaların güvenli transferi
11. Hasta bilgileri ve kayıtlarının saÄŸlık çalışanları arasında güvenli bir ÅŸekilde devredilmesi
12. Bilgi güvenliÄŸinin saÄŸlanması
13. Enfeksiyonların önlenmesi
14. Laboratuvarda hasta güvenliÄŸinin saÄŸlanması

Komite Üyeleri

1. Mesul Müdür
2. HemÅŸirelik Hizmetleri Müdürü
3. Ä°dari Ä°ÅŸler Müdürü
4. Kalite Yönetim Direktörü
5. Cerrahi Branş Uzmanı
6. Anestezi Uzmanı
7. Dahiliye Uzmanı
8. Eczacı
9. Bilgi Sistemleri Yöneticisi

Toplantı Sıklığı

Hasta GüvenliÄŸi Komitesi, Yılda 4 kez ve ihtiyaç halinde toplanır. Saha içi gözlem notları, istenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler komitede görüÅŸülür, termin tarihi belirlenir ve düzeltici, iyileÅŸtirici faaliyetler planlanır.

ÇALIÅžAN GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ° 

Görev Yetki ve Sorumlulukları 

1. Ä°stenmeyen olay bildirim sistemine gelen bildirimlerin, düÅŸme ve diÄŸer sentinel olayların takibi ve analizini yapmak, gerekli düzeltici önleyici çalışmaları baÅŸlatmak,
2. Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması,
3. Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması,
4. Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması.
5. Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması,
6. Kan ve vücut sıvılarıyla bulaÅŸma risklerinin azaltılması,
7. Sağlık taramalarının yapılması,
8. Çalışan güvenliÄŸine iliÅŸkin riskleri önleyici eÄŸitimler öngörmek, bu tür eÄŸitimlerin düzenlenmesini saÄŸlamak,
9. Yaralanmaların (enfekte/enfekte dışı) takip edilmesi, raporlanması için hastane genelinde yürütülen programları kontrol etmek, sonuçları izlemek ve iyileÅŸtirme önerilerinde bulunmak.

Komite Üyeleri 

1. Mesul Müdür
2. HemÅŸirelik Hizmetleri Müdürü
3. Ä°dari Hizmetler Yöneticisi
4. Kalite Yönetim Direktörü
5. Anestezi Uzmanı
6. Enfeksiyon HemÅŸiresi
7. Ä°ÅŸ Yeri HemÅŸiresi
8. Ä°nsan Kaynakları Yöneticisi 

Toplantı Sıklığı

Çalışan GüvenliÄŸi komitesi yılda 4 kez ve ihtiyaç halinde toplanır. Saha içi gözlem notları, istenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler komitede görüÅŸülür, termin tarihi belirlenir ve düzeltici, iyileÅŸtirici faaliyetler planlanır. 

Ä°Åž SAÄžLIÄžI ve GÜVENLİĞİ KURULU

Görev Yetki ve Sorumlulukları

1. Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması. Çalışma Ortamı, Risk DeÄŸerlendirmesi, Ä°ÅŸ Kazaları, Acil Durum Yönetimi, Ä°ÅŸ SaÄŸlığı ve GüvenliÄŸi ve Çevre ile Ä°lgili Yasal Mevzuatın Takibi alanlarında çalışmalar ve denetimler yapmak.
2. Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması. Ä°ÅŸyerinin niteliÄŸine uygun bir iÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸi iç yönetmelik taslağı hazırlamak, iÅŸverenin veya iÅŸveren vekilinin onayına sunmak ve iç yönetmeliÄŸin uygulanmasını izlemek, izleme sonuçlarını rapor haline getirip alınması gereken tedbirleri belirlemek ve kurul gündemine almak,
3. Fiziksel şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
4. SaÄŸlık tarama programının hazırlanması. Ä°ÅŸyerinde iÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸine iliÅŸkin tehlikeleri ve önlemleri deÄŸerlendirmek, tedbirleri belirlemek, iÅŸveren veya iÅŸveren vekiline bildirimde bulunmak,
5. Ä°ÅŸyerinde meydana gelen her iÅŸ kazası ve tehlikeli vaka veya meslek hastalığında yahut iÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸi ile ilgili bir tehlike halinde gerekli araÅŸtırma ve incelemeyi yapmak, alınması gereken tedbirleri bir raporla tespit ederek iÅŸveren veya iÅŸveren vekiline vermek,
6. Ä°ÅŸyerinde iÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸi eÄŸitim ve öÄŸretimini planlamak, bu konu ve kurallarla ilgili programları hazırlamak, iÅŸveren veya iÅŸveren vekilinin onayına sunmak ve bu programların uygulanmasını izlemek,
7. Tesislerde yapılacak bakım ve onarım çalışmalarında gerekli güvenlik tedbirlerini planlamak ve bu tedbirlerin uygulamalarını kontrol etmek,
8. Ä°ÅŸyerinde yangınla, doÄŸal afetlerle, sabotaj ve benzeri ile ilgili tedbirlerin yeterliliÄŸini ve ekiplerin çalışmalarını izlemek,
9. Ä°ÅŸyerinin saÄŸlık ve güvenlik durumuyla ilgili yıllık bir rapor hazırlamak, o yılki çalışmaları deÄŸerlendirmek, elde edilen tecrübeye göre ertesi yılın çalışma programında yer alacak hususları ve gündemi tespit etmek, iÅŸverene teklifte bulunmak, planlanan gündemin yürütülmesini saÄŸlamak ve uygulanmasını deÄŸerlendirmek,
10. 4857 sayılı Ä°ÅŸ Kanununun 83 üncü maddesinde belirtilen taleplerin vukuunda acilen toplanmak ve karar vermek.
11. Kesisi-Delici Alet yaralanmasına ve Kan ve vücut sıvılarının bulaÅŸması risklerin azaltılması. Enfeksiyondan korunmaya dair; iÅŸe giriÅŸte ve aralıklı olarak yapılan saÄŸlık taraması, enfekte materyal ile yaralanan personele müdahale, benzer olayların engellenmesi ve çalışan personelin enfeksiyondan korunmaya iliÅŸkin eÄŸitiminin saÄŸlanması gibi konularda, ilgili program ve eylem planlarını incelemek, yorumlamak ve tavsiyelerde bulunmak.
12. Enfeksiyondan korunma ve yaralanmalarla iliÅŸkili olarak diÄŸer komitelerle ve bölümlerle ortak çalışmalar yapmak.
13. Radyoloji, yapılıyor ise kemoterapi uygulaması ve sterilizasyon gibi çalışan saÄŸlığını negatif etkileyebilecek çalışma ortamlarının deÄŸerlendirilmesine ait konularda önerilerde bulunmak.
14. Gürültülü ortamlarda çalışan personelin daha rahat bir ortama kavuÅŸması için metotlar geliÅŸtirmek ve fikirlerini tavsiye olarak ilgili birimlere iletmek.
15. Ä°lk yardım eÄŸitiminin belirli bir programa oturtulmasında yol gösterici rol üstlenmek.
16. Önerilerinde, tavsiyelerinde ve verecekleri kararlarda iÅŸyerinin durumunu ve iÅŸverenin olanaklarını göz önünde bulundurmak.
17. Ä°SG Kurulu aynı zamanda kuruluÅŸun faaliyet alanı kapsamında gerçekleÅŸtirdiÄŸi faaliyetlerle ilgili önemli çevre boyutlarının azaltılmasına ve bu konuda çalışanların bilinçlendirilmesine yönelik çalışmaları da yürütür. 

Kurul Üyeleri

Her yıl Ocak ayında Genel Müdür tarafından yasa ve yönetmelikler çerçevesinde Ä°ÅŸ SaÄŸlığı ve GüvenliÄŸi Kurulu atanır ve tüm çalışanlara bildirilir. Kurul üyelerinin görev tanımı, sorumluluk ve yetki alanı

1. Genel Müdür
2. Mesul Müdür
3. Kalite Yönetim Direktörü
4. Ä°ÅŸyeri Hekimi
5. Ä°ÅŸ SaÄŸlığı ve GüvenliÄŸi Uzmanı
6. Ä°dari Ä°ÅŸler Müdürü
7. HemÅŸirelik Hizmetleri Müdürü
8. Enfeksiyon Kontrol HemÅŸiresi
9. Radyoloji Sorumlu Teknisyeni
10. Laboratuvar Sorumlu Teknisyeni
11. Anestezi Sorumlu Teknisyeni
12. Ä°nsan Kaynakları Yöneticisi
13. Ä°ÅŸ Yeri HemÅŸiresi 

Toplantı Sıklığı

Ä°ÅŸ SaÄŸlığı ve Ä°ÅŸ GüvenliÄŸi Kurulu ayda 1 kere ve iÅŸ kazası vb. acil durumda çaÄŸrı üzerine toplanır.

EĞİTİM KOMİTESİ

Görev Yetki ve Sorumlulukları 

1. Tüm kurum çalışanlarının sürekli mesleki geliÅŸimini saÄŸlamak amacıyla verilecek olan eÄŸitimleri senelik bazda planlamak ve düzenlemek.
2. Kurum dışında düzenlenen eÄŸitim, seminer ve konferansları takip etmek ve kurum içinde gerekli duyuruları yapmak.
3. Senelik bazda planlanan eÄŸitimlerin gerçekleÅŸmesini saÄŸlamak ve verilemeyen eÄŸitimlerin baÅŸka tarihlerde verilmesini saÄŸlayarak senelik hazırlanan eÄŸitim takviminin uygulanabilirliÄŸini arttırtmak.
4. Yıllık eğitim takviminin dışında personelin ihtiyacı olduğu tespit edilen eğitimlerin verilmesini sağlamak.
5. Zorunlu eÄŸitimlerimiz olan SaÄŸlıkta Hizmet Kalite Standartları eÄŸitimi, uyum eÄŸitimleri ve tüm hizmet içi eÄŸitimlerin katılım durumu ve katılımcı deÄŸerlendirmelerini incelemek
6. Genel uyum ve bölüm uyum eÄŸitimlerinin düzenli yapılmasını saÄŸlamak genel uyum eÄŸitimi ve meslek bazında her bölüm için sorumluları belirlemek ve konu ile ilgili rehberleri hazırlamak,
7. Hastalara yönelik eÄŸitimlerin etkinliÄŸi ve içeriÄŸini gözlemlemek, geliÅŸtirilmesi için fikir paylaşımlarında bulunmak 

Komite Üyeleri

1. Mesul Müdür
2. HemÅŸirelik Hizmetleri müdürü
3. Ä°dari Ä°ÅŸler Müdürü
4. Ä°nsan Kaynakları Yöneticisi
5. Kalite Yönetim Direktörü 

Toplantı Sıklığı

EÄŸitim Komitesi Komite Yılda 4 kez ve ihtiyaç halinde toplanır.

 TESÄ°S GÜVENLİĞİ KOMÄ°TESÄ° 

Görev, Yetki ve Sorumlulukları

1. Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi,
2. Hastane alt yapı güvenliÄŸinin saÄŸlanması,
3. Kurumda can ve mal güvenliÄŸinin saÄŸlanması,
4. Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları,
5. Atık yönetimi çalışmaları,
6. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması,
7. Tehlikeli maddelerin yönetimi,

 Komite Üyeleri

1. Mesul müdür
2. Ä°dari Ä°ÅŸler Müdürü
3. Kalite Yönetim Direktörü
4. HemÅŸirelik Hizmetleri müdürü
5. Teknik Hizmetler Yöneticisi
6. Ä°ÅŸ SaÄŸlığı GüvenliÄŸi Uzmanı

Toplantı Sıklığı

Tesis GüvenliÄŸi Komitesi Komite Yılda 4 kez ve ihtiyaç halinde toplanır. 

ENFEKSÄ°YON KONTROL KOMÄ°TESÄ°

Görev Yetki ve Sorumlulukları

1. Kurumun hasta ve çalışanlarında endemik ve epidemik nozokomiyal enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik, aÅŸağıdaki konular kapsamında politika ve prosedürleri oluÅŸturmak, her yerde uygulanmasını, aksaklıkların belirlenmesini ve düzeltici faaliyetler planlayarak aksaklıkların giderilmesini saÄŸlamak.

• Ameliyathaneler, bakım ve tedavi odaları, yoÄŸun bakım üniteleri
• Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, izolasyon odaları
• Kirli odaları, atık depoları
• Anestezi aletlerinin enfeksiyon kontrolü
• Personel tarama
• Enfekte malzemelerin uzaklaÅŸtırılması

2. Vaka bildirimleri ve demografik olarak önemli nozokomiyal enfeksiyonlar için surveyans verilerinin oluÅŸturulmasını saÄŸlamak.
3. Enfeksiyon ile ilgili bilgileri hastane genelinde yayınlamak.
4. Enfeksiyon kontrol sürecinin, epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonların riskini azaltacak hız ve trendlerini iyileÅŸtirecek biçimde düzenlenmesini saÄŸlamak.
5. Enfeksiyon kontrol sürecinin, hastalar ve çalışanlar arasında epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonların bulaÅŸmasını önleme konusunda yeterli olmasını saÄŸlamak.
6. Kan ve vücut sıvılarının damlama, sıçrama risklerine yönelik, koruyucu ekipman kullanımı ve teminini kapsayan eÄŸitimleri planlamak ve vermek.
7. Tüm personele el hijyenine yönelik, eÄŸitim programları hazırlayarak, verilmesini saÄŸlamak.
8. OluÅŸturulan politikaların sürekli ölçme ve iyileÅŸtirme mekanizmalarını saptamak ve uygulanmasına katkıda bulunmak.
9. Hastane genelindeki tüm alanların, temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon iÅŸlemleri ile ilgili kuralları belirleyen, dokümanları hazırlamak ve bilimsel yeterliliÄŸi ve hastane koÅŸullarına uygunluÄŸu açısından deÄŸerlendirmek.
10. Kapsamı dahilindeki konular üzerinde diÄŸer komitelerle iÅŸbirliÄŸi içinde çalışmak.
11. Gerekli indikatör verilerini incelemek, yorumlamak ve hedeflere yaklaşılmasına katkıda bulunmak.
12. Antibiyotik kontrol ekibinin çalışmalarını destekleyerek kontrol eder.
13. Hastanenin genel ve çevre temizliÄŸine yönelik olarak; çalışanlar ve hastaları dikkate alan güvenli bir ortam sunulması için sürekli kontrol ve denetim faaliyetlerini yürüten düzenlemeler yapar.

Enfeksiyon Kontrol Komitesi Üyeleri

1. Mesul Müdür
2. Enfeksiyon Kontrol Hekimi
3. Enfeksiyon Kontrol HemÅŸiresi
4. HemÅŸirelik Hizmetleri Müdürü
5. Eczacı
6. Cerrahi Branş Uzmanı
7. Dahiliye Uzmanı
8. Ameliyathane Sorumlu HemÅŸiresi
9. Kalite Yönetim Direktörü
10. Laboratuvar Sorumlu Teknisyeni 

Toplantı Sıklığı

Enfeksiyon Kontrol Komitesi Yılda 4 kez ve ihtiyaç halinde toplanır.

 TRANSFÜZYON KOMÄ°TESÄ° 

Görev Yetki ve Sorumlulukları 

1. Komite, kuruluÅŸunu takiben, hastanedeki mevcut kan ve kan ürünleri kullanım durumunu irdeler ve mevcut verilere göre çalışma stratejileri ve öncelikli giriÅŸimleri belirler,
2. Transfüzyon uygulamalarının denetlenmesi için kriterler geliÅŸtirir,
3. Kan merkezinin istatistik raporlarını gözden geçirir ve analiz eder,
4. Güvenli transfüzyonu saÄŸlamak amacıyla;
   1. Kan gruplaması, cross-match, antikor tarama ve tanımlama çalışmalarında kullanılan yöntemler,
   2. Transfüzyonla bulaÅŸan enfeksiyonları önlemeye yönelik testlerde kullanılan yöntemler,
   3. Kan ve kan bileşenlerinin hazırlama tekniklerini ve hastanede kullanım oranları irdelenerek uygun politikalar oluşturmak.
5. Hastanede gözlenen transfüzyon reaksiyonları deÄŸerlendirilerek önlemeye yönelik tedbirleri almak,
6. Kan ve kan ürünleri kullanım durumunu deÄŸerlendirir, hasta bakımının kalitesini arttıracak ÅŸekilde düzenlemeler yapar,
7. Kan merkezinin, kan temini, kan alma, kan hazırlama ve kan iÅŸleme konularında yeterli ve güvenli çalışmasını saÄŸlamak için gerekli personel ve ekipman durumunu deÄŸerlendirir ve eksiklerin giderilmesine yönelik çalışmalar yapar,
8. Transfüzyon yapılan servislerde iÅŸlemlerin tespit edilen standartlara uygun yapılıp yapılmadığını düzenli aralıklarla denetler,
9. Problem oluÅŸtuÄŸu gözlenen konularda denetlemeyi tekrarlar ve iyi yönde geliÅŸmeleri takip eder.
10. Hastane personelinin transfüzyon pratiÄŸi konusunda eÄŸitilmesini saÄŸlar, hizmet içi eÄŸitimin sürekli takip edilmesini saÄŸlar,
11. Kalite güvencesi konusunda gerekli olan durumlarda hastanenin diÄŸer komitelerine tavsiyelerde bulunur, 

Komite Üyeleri

1. Mesul Müdür
2. Transfüzyon Merkezi Sorumlu Doktoru
3. HemÅŸirelik Hizmetleri Müdürü
4. Kalite Direktörü
5. Dahiliye Uzmanı
6. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
7. Hemovijilans HemÅŸiresi
8. Laboratuvar Sorumlu Teknisyeni 

Toplantı Sıklığı

Komite gereken sıklıkta, ancak yılda en az 4 kez toplanır.